Confinamiento intermitente: La mejor estrategia para combatir el Cov19
El mayor reto que tienen los gobiernos en medio de la
pandemia del Cov-Sars-2 es evitar que el sistema de salud colapse, lo que se ha
visto en ciudades de países como España, Italia, Estados Unidos y otros en
mayor o menor medida. Algo a tener en cuenta que el problema con la pandemia no
es su mortalidad, ya que es relativamente baja, sin embargo, es altamente
contagioso, lo que hace que mucha gente se contagie y embotelle el sistema
sanitario, provocando que la oferta de UCI, camas, personal médico (empeorando
cuando se comienzan a enfermar el mismo personal) e insumos escasee, produciendo
un aumento en la cantidad de muertes, ya que al no poder dar asistencia a todos
se comienza a elegir quien vive y quien muere, es decir, no todos podrán tener
la oportunidad de salvar sus vidas, muchos morirán porque no se les puede
atender. Y lo peor es que incluso casos de gravedad que no sean de Cov19 serán
afectados por la misma situación debido a que el sistema no puede atenderlos,
como pasó con Nueva York que las personas con paro cardiacos y otros problemas
de salud no podían ser atendidos[1],
provocando un aumento en la cantidad de muerte más de lo normal.
Para entender la gravedad del asunto el sistema de emergencia
de Nueva York atiende un promedio de 4,000 llamadas, durante el atentado del 11
de septiembre del 2001 recibieron 6,400 llamadas, y desde el brote del Cov19
tienen el mismo volumen de llamadas, pero diarias[2].
Por tal razón que los países han tomado medidas drásticas para frenar la curva
de contagios del Sars-Cov-2, la cual es poner en confinamiento toda la ciudad o
país frenando actividades económicas y sociales no esenciales. Esto hace que menos gente
se contagie reduciendo el R0 de la epidemia, que es el número de infecciones
secundarias causadas por un individuo infeccioso[3],
es decir, reducir el número de personas que un individuo infectado puede
infectar, ya que a menor contacto con otros individuos la probabilidad de
contagiar a más personas disminuye.
Estas medidas no buscan erradicar la epidemia a corto plazo,
ya que es imposible tal hazaña, lo que busca es aplanar la curva de contagio,
reduciendo la cantidad de personas que se infectan para que el sistema
sanitario pueda responder a todos los casos y trabajar de manera optima sin
terminar colapsando y que el número de muertes no aumente drásticamente. El
problema con esta medida es su consecuencia económica, ya que al paralizar gran
parte de la economía produce un declive económico, en la que se pierden puestos
de empleos, quiebran empresas y los trabajadores informales no reciben ingresos
para subsistir. Por esta razón los Estado han realizado medidas económicas para
poder apalear los efectos económicos. El problema radica en que estas medidas no
se pueden sostenerse, ya que requiere para algunos países endeudamiento y que al Estado estar económicamente casi paralizado no está recibiendo ingresos para mantenerlo a largo plazo, por esta razón hay países que han optado por no tomar medidas
de confinamiento y mantener la actividad socioeconómica sin siquiera tener la
epidemia controlada o no interesándoles hacerlo.
Este es un dilema bastante difícil para cualquier Estado, la
de elegir la salud de los ciudadanos o la economía. La mayoría de los países
optaron por la salud de los ciudadanos y un grupo reducido de países por la
economía. Aquellos donde a pesar de que el ejecutivo eligió ir por lo económico
muchos de sus estados y/o provincias optaron por la salud como en Brasil, pero
hay otro grupo de estos que no tienen este problema entre gobernadores y la
presidencia, que están aplicado una inmunización de grupo -algunos a propósitos
y otros no-, como lo es Suecia, en donde han preferido que se contagie a propósito
para que la epidemia se frene naturalmente, ya que al circular de persona a
persona el virus llegará a un punto donde hay tantas personas inmunizadas que
no podrá seguir contagiando más personas o al menos reducir su expansión.
No obstante, la inmunización de grupo tiene varios problemas:
- Aun
no se sabe con certeza si luego de recuperarse las personas se logran
inmunizar, recordando que el Sars-Cov-2 es un virus nuevo de la que se sabe
poco. Se han registrados casos de pacientes que lograron volver a infectarse,
pero pueden ser falsos positivos.
- Pueda
que al virus circular libremente mute a una cepa mas peligrosa, ya que en un
sistema donde se trata de frenar los contagios al aislar los pacientes el virus
llega a detenerse y no logra pasar alguna mutación nueva a otro individuo, lo
que no sucedería si se deja seguir expandiendo.
- Colapso
de los sistemas sanitarios por su alto nivel de contagio.
- Un
coste de vidas bastante alto.
Suecia ha tenido que tomar ciertas medidas para que el brote
no se les salga de control a pesar de aplicar una inmunidad de grupo, porque se
han dado cuenta de la alta contagiosidad del virus, como la del distanciamiento
social, prohibir eventos multitudinarios y educar a las personas. Es seguro que
hallasen estudiado su capacidad sanitaria y su R0 para poder soportar la
epidemia. Sin embargo, es el mismo problema del alto nivel de contagio que
puede hacer que el total de casos supere la inmunidad de grupo, ya que si se
contagian demasiadas personas al mismo tiempo puede producir que la cantidad de
contagiados sea demasiado elevada en comparación con la cantidad de recuperados,
y al tener una cantidad de recuperados muy inferior a los contagiados el virus
no tendría aquella barrera de inmunidad que le impediría seguir propagándose,
asumiendo que podemos crear inmunidad al virus. En este escenario, la capacidad
del sistema sanitario se pondría en riesgo, al menos que se tomen medicas poco éticas,
como la de dejar morir a cierto grupo como los ancianos.
Hay que esperar a ver si el número de casos activos supera lo
que soporta su sistema sanitario -si acaso llega a pasar-, porque a pesar de
que mucha gente pueda inmunizarse en relativamente poco tiempo en comparación
con los países con medidas de confinamiento, la cura podría ser peor que la
enfermedad, ya que la cantidad de muertes puede elevarse bastante al inflarse descontroladamente la cantidad de contagiados sin aun tener la cantidad de inmunizados suficientes. Recordemos que esto afecta también a otros padecimiento y el mismo miedo
colectivo a infectarse podría en teoría hacer que la gente reduzca las
actividades socioeconómicas de manera voluntaria, es decir, que de todos modos
la economía será afectada sin que el Estado aplique restricciones a dichas
actividades. Hay que tener el ojo bien puesto sobre Suecia porque está
realizando un experimento bastante peligroso y con un costo alto de vidas, la
cual nos puede servir de caso de estudio para saber que hacer y qué no hacer en
una pandemia futura, y ojalá me equivoque y les funcione, pero ciertas
investigaciones como la del Imperial College nos dicen que no hacer nada en
absoluto puede producir que el
total de casos sobrepase la inmunidad de grupo.
¿Qué hacemos entonces? Pues ambos extremos tienen sus pros y
sus contras, ¿pero y si hay una tercera opción? Este ha sido el problema de
muchos, que tienen un falso dilema, creyendo que solo hay dos vías posibles,
salvar vidas o salvar la economía. Sucede que se puede hacer ambas, o al menos
mitigar los efectos negativos en cuanto a vidas y la economía. A Esta
estrategia se le llama confinamiento intermitente, propuesto por el Imperial
College y Harvard[4] [5]. Pero primero tenemos que conocer un poco
sobre nociones básicas de epidemiologia y un repaso de lo que hemos visto
hasta ahora.
Debemos tener presente cual es el valor de R, pero no
confundirla con R0 -parecen lo mismo, pero no lo es-. R es el número de
personas promedio que una persona infectada puede contagiar antes de recuperarse,
mientras que R0 es el número R al inicio del brote, antes de la inmunidad o las
intervenciones. Cuando R > 1 indica que es epidérmico, cuando R = 1 indica
que es endémico y cuando R < 1 indica que es contenido. Para lograr la
inmunidad de grupo R < 1, esto quiere decir que hay un número suficiente de
individuos inmunizados, pero como se ha mencionado si no se controla el
crecimiento de los nuevos infectados los contagios pueden
exceder la inmunidad de grupo, causando para el caso del Sars-Cov-2 un colapso
de los sistemas sanitarios, y a su vez un aumento de la cantidad de muertes.
Para poder hacer que R < 1 hay que realizar medidas drásticas, paralizando
las actividades socioeconómicas para que el número de contagios disminuya y que
el sistema soporte la demanda, pero esto no es posible mantenerlo por demasiado
tiempo, no se puede mantener un confinamiento hasta que salga una vacuna, que
no saldría en este año, a penas lo más optimista seria en el 2021, que aun así
es demasiado tiempo. Además, aun se contenga el virus esto no
garantiza de que todo terminó, es solo un reinicio y según los modelos otra ola
de contagios regresaría y por lo tanto otro colapso sanitario, porque al frenar
los nuevos contagios la cantidad de inmunizado sigue siendo insuficientes para lograr el tan anhelado R < 1 definitivo. Lo que simplemente se logró fue frenar
una ola de contagios, mas no detener el virus.
Por lo tanto, la solución es cerrar unos meses o semanas y
reabrir otros meses o semanas, es decir, realizar un proceso intermitente de
controlar el virus para que el sistema no colapse, logrando liberal un número
determinado de inmunizados, luego abrir mientras se prepara el sistema de salud
para la próxima ronda de contagios, cuando llegue ese momento se cierra y se
repite el ciclo hasta que tengamos una vacuna o logremos una inmunidad de grupo
-si acaso se logra inmunidad con el sars-cov-2, que si no se logra al menos
ganamos tiempo hasta que llegue la vacuna o un tratamiento efectivo-[6].
Vamos a explicarlo con detalle, la primera fase es el cierre
total, lo que han estado haciendo la mayoría de los países en este momento -en
dicho proceso de varios meses o semanas, algunos países mas y otros menos, dependiendo de
su R0- con el objetivo de aplanar la curva -aunque el proceso es más complejo
de solo aplanar la curva- para no saturar el sistema y con ello reducir la cantidad
de nuevos contagios y aumentar la cantidad de inmunizados, pero más importante
reducir el número de muertos. Cuando eso se logre se reabre, pero aun con ciertas
medidas sanitarias como el distanciamiento social, uso de mascarillas, prohibir
eventos masivos y otros, para que los nuevos casos no se descontrolen, pero
ojo, para reabrir se debe cumplir la condición de que al menos para ese momento
R < 1, si esta condición no se cumple no se puede reabrir, un error que han
cometidos algunos países.
Durante el proceso de reactivación socio económica es de
esperarse que los casos volverán a resurgir, como se dijo anteriormente solo será
un reinicio para la epidemia, no el fin, por eso no podemos pensar que luego de
la llamada aplanamiento de la curva todo va a pasar. Algo importante a destacar
es que el primer cierre debe servir de estudio a cada país para medir su
sistema de respuesta, conocer los mejores tratamientos, continuar la traza epidemiológica,
saber dónde están vulnerables, etc. En resumen, recopilar información y con
dicha información poder mejorar para el próximo cierre, pero lo más importante,
es la información estadística epidemiológica y masificar las pruebas, porque
con ella se puede saber qué tiempo podrán ganar para mantener las actividades socioeconómicas
y prepararse en la toma de decisiones con la información del cierre anterior para
el próximo asalto.
Algo favorable es que recordemos que hay gente inmunizada
fuera, lo que ayudaría a frenar la propagación en cada apertura, acercándonos cada
vez a una inmunidad de grupo. En este proceso intermitente de cierra y
apertura, donde en teoría se espera que a pasar el tiempo las semanas de cierre
sean menores y los de apertura mayores, ya que al haber mas personas
inmunizadas en teoría la cantidad de gente enferma en cada cierre debería ir disminuyendo
en cierto lugar de la intermitencia, y esto haría que el proceso de aumentar la
cantidad de nuevos infectados sea más lento para el virus, hasta llegar a un
punto que tal vez no se necesite el confinamiento porque el sistema puede
soportar la cantidad de contagios, es decir, ya es controlable. Lo que podría
ser un problema sería el turismo o de por si la migración, ya que podría
desajustar los cálculos debido al ingreso de infectados con cepas diferentes de
la cual en teoría no se tendría inmunidad, haciendo que el tiempo de apertura
pueda reducirse mas de lo esperado, por lo que cada país debe realizar medidas
muy drásticas en este sector.
En conclusión, la mejor medida que podemos tomar no es un confinamiento
indefinido hasta que salga una vacuna, ni dejar que todos se contagien descontroladamente,
ni tampoco hacer nada haciendose de la vista gorda, lo mejor que podemos hacer es
auxiliarnos de la ciencia y matemáticas, para que con la información que nos
brinda poder combatir esta crisis y mitigar el número de muertes a la vez que
se mitiga el daño económico. Esto no quiere decir que no habrá muertes y que países no decrecerán económicamente, pero sus efectos no serán tan drásticos. El confinamiento intermitente si funciona
como predice los modelos nos servirá de guía para las pandemias futuras.
[1]
Tejada Cruz,
Miguel. 2020. El nuevo diario. [En línea] 21 de Abril de 2020. [Citado el: 19 de Mayo
de 2020.]
https://elnuevodiario.com.do/paramedicos-de-ny-recibieron-orden-de-dejar-morir-a-victimas-de-ataques-cardiacos/.
[2]
BBC News Mundo.
2020.
BBC. [En línea] 11 de Abril de 2020. [Citado el: 19 de Mayo de 2020.]
https://www.bbc.com/mundo/noticias-52257080
[3]
Modelos
estocásticos en epidemiología. ́Avila-Pozosa, R., Jiménez-Munguía, R.R. y Temoltzi-Avila,
R. 2019.
12
(2019) 95–101, s.l. : P ̈adi, 2019.
[4] Projecting
the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Kissler, Stephen M., y
otros. 2020. s.l. : Science, 2020.
[5] Reporte 9: Impacto de las intervenciones no farmacéuticas (INF) para reducir la mortalidad y demanda en los sistemas de salud frente a COVID-19. Imperial College. 2020. 2020.
[6] Salathé, Marcel y Case,
Nicky. 2020. ¿Qué pasará ahora? Los futuros de la COVID-19 explicados con
simulaciones. [En línea] 2020. [Citado el: 20 de Mayo de 2020.]
https://vrruiz.github.io/covid-19/?fbclid=IwAR1wRLk93o_nL7IFqN7Rhhailob-Z5Nl-S_-sNFsczsHRGRD8ZJ-Xo3ayVo.
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