Confinamiento intermitente: La mejor estrategia para combatir el Cov19

El mayor reto que tienen los gobiernos en medio de la pandemia del Cov-Sars-2 es evitar que el sistema de salud colapse, lo que se ha visto en ciudades de países como España, Italia, Estados Unidos y otros en mayor o menor medida. Algo a tener en cuenta que el problema con la pandemia no es su mortalidad, ya que es relativamente baja, sin embargo, es altamente contagioso, lo que hace que mucha gente se contagie y embotelle el sistema sanitario, provocando que la oferta de UCI, camas, personal médico (empeorando cuando se comienzan a enfermar el mismo personal) e insumos escasee, produciendo un aumento en la cantidad de muertes, ya que al no poder dar asistencia a todos se comienza a elegir quien vive y quien muere, es decir, no todos podrán tener la oportunidad de salvar sus vidas, muchos morirán porque no se les puede atender. Y lo peor es que incluso casos de gravedad que no sean de Cov19 serán afectados por la misma situación debido a que el sistema no puede atenderlos, como pasó con Nueva York que las personas con paro cardiacos y otros problemas de salud no podían ser atendidos[1], provocando un aumento en la cantidad de muerte más de lo normal.  

Para entender la gravedad del asunto el sistema de emergencia de Nueva York atiende un promedio de 4,000 llamadas, durante el atentado del 11 de septiembre del 2001 recibieron 6,400 llamadas, y desde el brote del Cov19 tienen el mismo volumen de llamadas, pero diarias[2]. Por tal razón que los países han tomado medidas drásticas para frenar la curva de contagios del Sars-Cov-2, la cual es poner en confinamiento toda la ciudad o país frenando actividades económicas y sociales no esenciales. Esto hace que menos gente se contagie reduciendo el R0 de la epidemia, que es el número de infecciones secundarias causadas por un individuo infeccioso[3], es decir, reducir el número de personas que un individuo infectado puede infectar, ya que a menor contacto con otros individuos la probabilidad de contagiar a más personas disminuye.

Estas medidas no buscan erradicar la epidemia a corto plazo, ya que es imposible tal hazaña, lo que busca es aplanar la curva de contagio, reduciendo la cantidad de personas que se infectan para que el sistema sanitario pueda responder a todos los casos y trabajar de manera optima sin terminar colapsando y que el número de muertes no aumente drásticamente. El problema con esta medida es su consecuencia económica, ya que al paralizar gran parte de la economía produce un declive económico, en la que se pierden puestos de empleos, quiebran empresas y los trabajadores informales no reciben ingresos para subsistir. Por esta razón los Estado han realizado medidas económicas para poder apalear los efectos económicos. El problema radica en que estas medidas no se pueden sostenerse, ya que requiere para algunos países endeudamiento y que al Estado estar económicamente casi paralizado no está recibiendo ingresos para mantenerlo a largo plazo, por esta razón hay países que han optado por no tomar medidas de confinamiento y mantener la actividad socioeconómica sin siquiera tener la epidemia controlada o no interesándoles hacerlo.

Este es un dilema bastante difícil para cualquier Estado, la de elegir la salud de los ciudadanos o la economía. La mayoría de los países optaron por la salud de los ciudadanos y un grupo reducido de países por la economía. Aquellos donde a pesar de que el ejecutivo eligió ir por lo económico muchos de sus estados y/o provincias optaron por la salud como en Brasil, pero hay otro grupo de estos que no tienen este problema entre gobernadores y la presidencia, que están aplicado una inmunización de grupo -algunos a propósitos y otros no-, como lo es Suecia, en donde han preferido que se contagie a propósito para que la epidemia se frene naturalmente, ya que al circular de persona a persona el virus llegará a un punto donde hay tantas personas inmunizadas que no podrá seguir contagiando más personas o al menos reducir su expansión.

No obstante, la inmunización de grupo tiene varios problemas:

• Aun no se sabe con certeza si luego de recuperarse las personas se logran inmunizar, recordando que el Sars-Cov-2 es un virus nuevo de la que se sabe poco. Se han registrados casos de pacientes que lograron volver a infectarse, pero pueden ser falsos positivos.
• Pueda que al virus circular libremente mute a una cepa mas peligrosa, ya que en un sistema donde se trata de frenar los contagios al aislar los pacientes el virus llega a detenerse y no logra pasar alguna mutación nueva a otro individuo, lo que no sucedería si se deja seguir expandiendo.
• Colapso de los sistemas sanitarios por su alto nivel de contagio.
•  Un coste de vidas bastante alto.

Suecia ha tenido que tomar ciertas medidas para que el brote no se les salga de control a pesar de aplicar una inmunidad de grupo, porque se han dado cuenta de la alta contagiosidad del virus, como la del distanciamiento social, prohibir eventos multitudinarios y educar a las personas. Es seguro que hallasen estudiado su capacidad sanitaria y su R0 para poder soportar la epidemia. Sin embargo, es el mismo problema del alto nivel de contagio que puede hacer que el total de casos supere la inmunidad de grupo, ya que si se contagian demasiadas personas al mismo tiempo puede producir que la cantidad de contagiados sea demasiado elevada en comparación con la cantidad de recuperados, y al tener una cantidad de recuperados muy inferior a los contagiados el virus no tendría aquella barrera de inmunidad que le impediría seguir propagándose, asumiendo que podemos crear inmunidad al virus. En este escenario, la capacidad del sistema sanitario se pondría en riesgo, al menos que se tomen medicas poco éticas, como la de dejar morir a cierto grupo como los ancianos.

Hay que esperar a ver si el número de casos activos supera lo que soporta su sistema sanitario -si acaso llega a pasar-, porque a pesar de que mucha gente pueda inmunizarse en relativamente poco tiempo en comparación con los países con medidas de confinamiento, la cura podría ser peor que la enfermedad, ya que la cantidad de muertes puede elevarse bastante al inflarse descontroladamente la cantidad de contagiados sin aun tener la cantidad de inmunizados suficientes. Recordemos que esto afecta también a otros padecimiento y el mismo miedo colectivo a infectarse podría en teoría hacer que la gente reduzca las actividades socioeconómicas de manera voluntaria, es decir, que de todos modos la economía será afectada sin que el Estado aplique restricciones a dichas actividades. Hay que tener el ojo bien puesto sobre Suecia porque está realizando un experimento bastante peligroso y con un costo alto de vidas, la cual nos puede servir de caso de estudio para saber que hacer y qué no hacer en una pandemia futura, y ojalá me equivoque y les funcione, pero ciertas investigaciones como la del Imperial College nos dicen que no hacer nada en absoluto puede producir que el total de casos sobrepase la inmunidad de grupo.

¿Qué hacemos entonces? Pues ambos extremos tienen sus pros y sus contras, ¿pero y si hay una tercera opción? Este ha sido el problema de muchos, que tienen un falso dilema, creyendo que solo hay dos vías posibles, salvar vidas o salvar la economía. Sucede que se puede hacer ambas, o al menos mitigar los efectos negativos en cuanto a vidas y la economía. A Esta estrategia se le llama confinamiento intermitente, propuesto por el Imperial College y Harvard[4] [5].  Pero primero tenemos que conocer un poco sobre nociones básicas de epidemiologia y un repaso de lo que hemos visto hasta ahora.

Debemos tener presente cual es el valor de R, pero no confundirla con R0 -parecen lo mismo, pero no lo es-. R es el número de personas promedio que una persona infectada puede contagiar antes de recuperarse, mientras que R0 es el número R al inicio del brote, antes de la inmunidad o las intervenciones. Cuando R > 1 indica que es epidérmico, cuando R = 1 indica que es endémico y cuando R < 1 indica que es contenido. Para lograr la inmunidad de grupo R < 1, esto quiere decir que hay un número suficiente de individuos inmunizados, pero como se ha mencionado si no se controla el crecimiento de los nuevos infectados los contagios pueden exceder la inmunidad de grupo, causando para el caso del Sars-Cov-2 un colapso de los sistemas sanitarios, y a su vez un aumento de la cantidad de muertes. Para poder hacer que R < 1 hay que realizar medidas drásticas, paralizando las actividades socioeconómicas para que el número de contagios disminuya y que el sistema soporte la demanda, pero esto no es posible mantenerlo por demasiado tiempo, no se puede mantener un confinamiento hasta que salga una vacuna, que no saldría en este año, a penas lo más optimista seria en el 2021, que aun así es demasiado tiempo. Además, aun se contenga el virus esto no garantiza de que todo terminó, es solo un reinicio y según los modelos otra ola de contagios regresaría y por lo tanto otro colapso sanitario, porque al frenar los nuevos contagios la cantidad de inmunizado sigue siendo insuficientes para lograr el tan anhelado R < 1 definitivo. Lo que simplemente se logró fue frenar una ola de contagios, mas no detener el virus.

Por lo tanto, la solución es cerrar unos meses o semanas y reabrir otros meses o semanas, es decir, realizar un proceso intermitente de controlar el virus para que el sistema no colapse, logrando liberal un número determinado de inmunizados, luego abrir mientras se prepara el sistema de salud para la próxima ronda de contagios, cuando llegue ese momento se cierra y se repite el ciclo hasta que tengamos una vacuna o logremos una inmunidad de grupo -si acaso se logra inmunidad con el sars-cov-2, que si no se logra al menos ganamos tiempo hasta que llegue la vacuna o un tratamiento efectivo-[6].

Vamos a explicarlo con detalle, la primera fase es el cierre total, lo que han estado haciendo la mayoría de los países en este momento -en dicho proceso de varios meses o semanas, algunos países mas y otros menos, dependiendo de su R0- con el objetivo de aplanar la curva -aunque el proceso es más complejo de solo aplanar la curva- para no saturar el sistema y con ello reducir la cantidad de nuevos contagios y aumentar la cantidad de inmunizados, pero más importante reducir el número de muertos. Cuando eso se logre se reabre, pero aun con ciertas medidas sanitarias como el distanciamiento social, uso de mascarillas, prohibir eventos masivos y otros, para que los nuevos casos no se descontrolen, pero ojo, para reabrir se debe cumplir la condición de que al menos para ese momento R < 1, si esta condición no se cumple no se puede reabrir, un error que han cometidos algunos países.

Durante el proceso de reactivación socio económica es de esperarse que los casos volverán a resurgir, como se dijo anteriormente solo será un reinicio para la epidemia, no el fin, por eso no podemos pensar que luego de la llamada aplanamiento de la curva todo va a pasar. Algo importante a destacar es que el primer cierre debe servir de estudio a cada país para medir su sistema de respuesta, conocer los mejores tratamientos, continuar la traza epidemiológica, saber dónde están vulnerables, etc. En resumen, recopilar información y con dicha información poder mejorar para el próximo cierre, pero lo más importante, es la información estadística epidemiológica y masificar las pruebas, porque con ella se puede saber qué tiempo podrán ganar para mantener las actividades socioeconómicas y prepararse en la toma de decisiones con la información del cierre anterior para el próximo asalto.

Algo favorable es que recordemos que hay gente inmunizada fuera, lo que ayudaría a frenar la propagación en cada apertura, acercándonos cada vez a una inmunidad de grupo. En este proceso intermitente de cierra y apertura, donde en teoría se espera que a pasar el tiempo las semanas de cierre sean menores y los de apertura mayores, ya que al haber mas personas inmunizadas en teoría la cantidad de gente enferma en cada cierre debería ir disminuyendo en cierto lugar de la intermitencia, y esto haría que el proceso de aumentar la cantidad de nuevos infectados sea más lento para el virus, hasta llegar a un punto que tal vez no se necesite el confinamiento porque el sistema puede soportar la cantidad de contagios, es decir, ya es controlable. Lo que podría ser un problema sería el turismo o de por si la migración, ya que podría desajustar los cálculos debido al ingreso de infectados con cepas diferentes de la cual en teoría no se tendría inmunidad, haciendo que el tiempo de apertura pueda reducirse mas de lo esperado, por lo que cada país debe realizar medidas muy drásticas en este sector.

En conclusión, la mejor medida que podemos tomar no es un confinamiento indefinido hasta que salga una vacuna, ni dejar que todos se contagien descontroladamente, ni tampoco hacer nada haciendose de la vista gorda, lo mejor que podemos hacer es auxiliarnos de la ciencia y matemáticas, para que con la información que nos brinda poder combatir esta crisis y mitigar el número de muertes a la vez que se mitiga el daño económico. Esto no quiere decir que no habrá muertes y que países no decrecerán económicamente, pero sus efectos no serán tan drásticos. El confinamiento intermitente si funciona como predice los modelos nos servirá de guía para las pandemias futuras.

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[1] Tejada Cruz, Miguel. 2020. El nuevo diario. [En línea] 21 de Abril de 2020. [Citado el: 19 de Mayo de 2020.] https://elnuevodiario.com.do/paramedicos-de-ny-recibieron-orden-de-dejar-morir-a-victimas-de-ataques-cardiacos/.

[2] BBC News Mundo. 2020. BBC. [En línea] 11 de Abril de 2020. [Citado el: 19 de Mayo de 2020.] https://www.bbc.com/mundo/noticias-52257080

[3] Modelos estocásticos en epidemiología. ́Avila-Pozosa, R., Jiménez-Munguía, R.R. y Temoltzi-Avila, R. 2019. 12 (2019) 95–101, s.l. : P ̈adi, 2019.

[4] Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Kissler, Stephen M., y otros. 2020. s.l. : Science, 2020.

[5] Reporte 9: Impacto de las intervenciones no farmacéuticas (INF) para reducir la mortalidad y demanda en los sistemas de salud frente a COVID-19. Imperial College. 2020. 2020.

[6] Salathé, Marcel y Case, Nicky. 2020. ¿Qué pasará ahora? Los futuros de la COVID-19 explicados con simulaciones. [En línea] 2020. [Citado el: 20 de Mayo de 2020.] https://vrruiz.github.io/covid-19/?fbclid=IwAR1wRLk93o_nL7IFqN7Rhhailob-Z5Nl-S_-sNFsczsHRGRD8ZJ-Xo3ayVo.